《单孔胸腔镜手术》连载第一部分：总论第二章：单孔电视辅助胸腔镜手术：成就与展望
MicheleSalati1,GaetanoRocco2
DivisionofThoracicSurgery,UnitedHospitals—Ancona,Ancona,Italy;DivisionofThoracicSurgery,DepartmentofThoracicSurgeryandOncology,NationalCancerInstitute,PascaleFoundation,Naples,Italy
摘要
年首次报道了单孔电视辅助胸腔镜下肺局部切除术，之后的10年间越来越多的科学证据支持并促进了单孔电视辅助胸腔镜的传播与发展。这种通过单一切口的胸腔镜手术，相对于传统的胸外科手术，存在视觉上的差异，并且广泛地适用于许多手术治疗。本文通过对单孔电视辅助胸腔镜手术相关文献的复习，旨在强调单孔胸腔镜的原则、适用范围、目前的成果以及未来的展望。
1前言
在过去的15年中，胸外科手术发生了巨大的变化。单孔电视辅助胸腔镜微创手术开展的范围和推广速度明显增加，并成为许多以往必须需要传统开胸手术治疗的疾病的治疗手段。
越来越多的科学研究表明，单孔胸腔镜手术具有许多优势，如减少组织损伤，减轻术后疼痛，降低术后并发的发生率，缩短住院时间，加快术后体力、精神和社会功能的恢复，降低医疗成本及对免疫功能的影响。从某种意义上讲，单孔胸腔镜手术是胸腔镜手术中创伤最少的手术方式。
我们使用关键词“lungresection”、“uni-portalVATS”和“singleportVATS”进行文献检索。所有的检索文章由两位作者进行筛选，进一步通过文章题目(初筛)和摘要(二次筛选)进行筛选。综述文章也通过交叉参考文献进行查找(图1)。我们仅纳入了英语文章，检索日期截至年3月。
图1文献筛选的方法
2技术要点
年，Rocco等首次报道了使用5mm的胸腔镜，通过单切口进行肺楔形切除的新技术。在年，该团队先后发表了另外两篇文章，从理论和实践方面探讨并命名了“单孔电视辅助胸腔镜手术”。
通过单孔胸腔镜来治疗胸部疾病从理念上与三孔胸腔镜手术有明显的不同，相应的技术特点也大相径庭。根据不同的手术需求和最终的切除范围，胸壁的单切口长度从1cm到2.5cm不等。无论在何种情况下，手术器械与腔镜均位于同一肋间的同一切口，该切口是两者移动的共同支点，手术器械与腔镜则在该支点与病变组织构成的平面内操作。根据病变的位置转换支点(变换不同肋间或者是在同一肋间的不同位置)，就可以产生无限多的操作平面，能够到达胸腔内任意位置。所以，尽管只有一个操作孔，但该手术方法仍然提供了相当的自由活动度，特别是引入带关节器械和30°腔镜后更是如此。图2显示了单孔胸腔镜和传统的三孔胸腔镜不同的工作平面和抵达病变部位的策略。
图2单孔胸腔镜与三孔胸腔镜到达病变部位的不同策略：(A)三孔胸腔镜；(B)单孔胸腔镜。
最近Bertolaccini等描述了单孔电视辅助胸腔镜在几何学和视觉上的优势，年他们发表了一篇描述单孔入路手术优势的文章，文中提到单孔胸腔镜可以提供一个全方位垂直透照平面，保证了术中视觉的深度和更加直观的器械操控感。
3文献回顾
Rocco等人于年发表了第1篇关于单孔胸腔镜的文章，证实了单孔胸腔镜下行肺楔形切除术的可能性。文中作者报道了通过单孔胸腔镜进行的15例手术，术中未中转为三孔腔镜或开胸手术，无术中及术后并发症发生。此后该项技术的适应证迅速扩展。
年，Rocco发表了使用单孔胸腔镜行交感链切断术来治疗手汗症的文章。Chen等在年发表了一项对比20例单孔胸腔镜和25例双孔胸腔镜下交感链切断术差异性的研究，两组的治疗均有效(所有患者双手温暖干燥)，单孔手术组无中转术式的病例，但是作者发现单孔缩短了手术时间(单孔组39.5minvs.双孔组49.7min，P=0.02)，减轻了患者疼痛评分(单孔组0.8vs.双孔组1.6，P=0.02)，而两组在平均住院时间、代偿性出汗和患者的满意度方面无显著差异。
Rocco等在年报道了单孔电视辅助胸腔镜在间质性肺病患者诊断中的应用，他们采用单孔电视辅助胸腔镜进行肺楔形切除活检，20名患者平均每人进行了2处肺活检，其中14名患者在获得明确病理诊断后改变了原有的治疗方案。
在年和年Rocco等又发表了两篇文章分别探讨了单孔电视辅助胸腔镜较三孔胸腔镜在治疗自发性气胸中的优势。Jutley等对比了16例单孔胸腔镜手术和19例三孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的研究结果，他们发现两组在引流时间、住院时间以及复发率方面无显著差异，但单孔胸腔镜手术能降低术后疼痛和局部皮肤麻木的发生率。年Salati等报道了采用单孔或三孔胸腔镜手术治疗自发性气胸患者在临床效果和经济学方面的差异(单孔组28人vs.三孔组23人)。所有患者均进行了肺大疱切除和胸膜摩擦术，单孔组患者住院时间较短(3.8dvs.4.9d，P=0.03)和局部皮肤麻木发生率低(35%vs.94%，P0.)，并且单孔胸腔镜组的治疗费用较低(欧元vs.欧元，P=0.03)。
年，Rocco等报道了采用单孔胸腔镜下行心包开窗手术的可行性，他们采用单孔胸腔镜为四个恶性心包积液患者进行了该手术，并指出单孔胸腔镜下心包开窗的同时，也可以进行其他操作(如纵隔淋巴结活检)，并且能够缓解患者的不适感。
年的另一篇文章指出单孔胸腔镜是对常规纵隔淋巴结诊断方法(纵隔镜检，前纵隔切开术，三孔胸腔镜)的有益补充，作者对13名患者通过单孔胸腔镜技术进行纵隔淋巴结活检，全部患者获得了病理诊断(原发恶性淋巴结病5例，继发恶性淋巴结病6例，全身肉芽肿性疾病2例)，术后平均住院日仅为1d。
单孔胸腔镜技术的多面性使它在穿透性胸外伤(枪伤)的治疗中得以应用，作者报道通过留置胸腔闭式引流管的切口进行血胸的清理，并且能够探查整个胸腔，取出位于肋膈角的子弹。
最后单孔胸腔镜应用的前沿是患者在没有全身麻醉的条件下，在急救站内进行手术，以及完成解剖性肺叶切除。
年至年Rocco等报道了两例采用单孔胸腔镜进行肺楔形切除的病例。两名患者均接受了轻度镇静和硬膜外麻醉，并且使用了气管镜下留置的气管内球囊封堵器，使含有病变的肺叶停止通气。作者使用多个内镜下切割缝合器完成了肺切除(肺结节切除，第1例；气胸肺大疱切除，第2例)，两例患者均在手术后第一天出院。年Galvez等证实了可以在不需要肺塌陷的情况下采用单孔胸腔镜进行左肺上叶转移灶切除，但需强调的是该手术的单切口长约5cm。
年Gonzalez等报道了1例单孔胸腔镜下左肺下叶切除手术。针对解剖性肺叶切除，单孔胸腔镜手术操作进行了一些新的改变，所有器械均通过长约4公分的单切口进入，包括腔镜(通常是10mm胸腔镜，30°)，腔镜常常放置在切口后方。在年的一篇文章中作者对单孔胸腔镜肺叶切除这一新技术进行了操作方法和手术步骤的描述，并针对各个肺叶切除方法进行了详细的注解。同年，Gonzalez-Rivas等发表了单孔胸腔镜进行23例肺叶切除的初步经验，结果显示该术式成功率为87%，全组病例无死亡发生，术后平均住院时间为3d。随着手术技术的进步和手术器械的创新，单孔胸腔镜被逐渐用于更具有挑战性的手术，如解剖性肺段切除、全肺切除、袖式肺叶切除以及肺动脉重建手术。
4结论
从10年前发表第一篇报道以来，单孔胸腔镜的应用范围已经得到了很大的扩展。随着手术技巧和器械的进步，胸内绝大多数疾病都可以采用单孔胸腔镜进行治疗，其中也包括了原发性肺癌的解剖性肺叶切除。
但是，由于应用时间较短，单孔胸腔镜这项微创手术方式需要有更多的科学证据来表明其优势和扩展新的适应证范围。
从这个方面来看，一些文章的研究结果已经表明了单孔胸腔镜相对与多孔胸腔镜技术的优势。多篇文章研究结果已经证实了在自发性气胸手术治疗中，单孔胸腔镜手术可以明显减少术后疼痛和局部皮肤麻木不适感，并且表明单孔胸腔镜手术能缩短术后住院时间，使患者尽快恢复日常生活，并降低手术花费。但是，目前仍然缺乏大宗对照或随机对照临床研究来证实单孔胸腔镜手术的上述积极效果，证实这一手术方式对于患者免疫状态的影响，特别是缺少对于肺叶切除的肺癌患者的影响。
目前，作为单孔胸腔镜的最新进展，该技术被应用于在带关节的内镜超声引导下进行肺外周结节的确诊和切除。该研究表明单孔胸腔镜能够应用于目前常规检查无法达到的纵隔或肺部病变的发现及诊断，掀开了单孔胸腔镜新的应用领域。
同时，非常令人欣慰的是，越来越多的有力科学证据表明单孔胸腔镜较传统手术方式具有优势。
致谢
声明：作者宣称无任何利益冲突。
参考文献略
译者：吴齐飞，西安交通大医院胸外科主治医师
审校：沈亚星，医院胸外科主治医师；鲁继斌，中国医院胸外科主任
点击微创胸外科手术的进化：单孔胸腔镜手术应用启示（下）阅读上期连载内容。
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