临床上，COPD急性加重（AECOPD）常与心源性哮喘演「对手戏」，这在急诊入院的患者以及友科急会诊的患者中非常常见，偶尔甚至引起心内科和呼吸科会诊医生各执一词、争论不下的情况。
为什么AECOPD与心源性哮喘两者的鉴别既常见又有难度呢？
首先，两者发病率都较高（COPD的发病率远远高于支气管哮喘）。两者有相似的发患者群，均常见于老年患者。其次，有相同的加重诱因，肺部感染是COPD或心衰最主要的加重因素。再者，两者有相似的症状和体征，均表现为气促，双肺干湿啰音，血氧下降。
这些因气促急诊入院或急会诊的患者，常病史不清、检查不全、病情危重，急需马上明确诊断给予治疗。在这里，想与大家分享一些个人临床体会，讲究的是快准兼顾，大部分是「私货」，大家甄别着看，觉得好的就带走。
假如有数小时以上的时间去判断（即生命体征尚平稳的患者）
如果患者生命体征尚平稳，只是呼吸频率增快，低流量吸氧下血氧有95%以上。那么临床医生将有充裕的时间进行鉴别。鉴别诊断就变得相对简单而有把握。除了病史体查外，我们有充裕的时间做以下3个事情。
1.BNP和NT-proBNP
BNP和NT-proBNP应该是AECOPD与心衰最具价值的鉴别指标。BNP的阴性预测值很好，为0.94～0.98，也就是说BNP阴性的患者有94%～98%的可能性不是心衰。换言之，BNP阴性的气促，考虑AECOPD可能性极大。
这里需要注意的是，BNP在急性心衰时也需要生成的时间。比如，原心功能正常，急性心肌梗死引起的心衰，一开始BNP可以不高，随后逐渐升高。因此，BNP阴性，仍高度怀疑心衰的患者，可于4~6小时后复查BNP。
相反，BNP阳性预测值则一般，在气促急性发作中为0.66～0.67，就是说BNP升高有三分之一不是心衰。肺部感染、AECOPD、房颤房扑（COPD常见的心律失常）均可使BNP升高。因此，BNP升高，提示心衰可能性较大，也不排除是AECOPD。
2.床边胸片
气促绝大部分与心肺相关，床边胸片显示心肺影像，显得非常重要。
心源性哮喘：肺门浓密，甚至呈蝴蝶状，双肺渗出以内带中带为主，心影增大。
AECOPD：肋间隙增宽，透亮度增加等肺气肿表现。
还可以看到可能的肺部感染的情况。决定抗生素使用。
这里的关键点是内科医生要会自己阅片。
3.床边心脏彩超
直接评估心脏功能，如EF下降，则考虑心衰可能性大。当然，如果EF正常，也不排除是EF保留的心衰。需要与其他证据结合来判断。
假如有1~2个小时的空间去判断（即生命体征为边缘状态的患者）
急诊入院或急会诊的患者，给医生「慢条斯理」一步步去鉴别诊断的机会是不多的。假如患者生命体征为边缘状态，气促及肺部啰音明显，心率及呼吸频率增快，就需要尽快处理。
某医生如果说先吸着氧，等BNP结果，或者等床边胸片结果才给予治疗，那么他的同僚可能投来「鄙视」的眼光，患者的病情也可能会在等待的过程中急转直下。因此，这时需要更快的手段。除了内科的基本功，还有两个帮手。
1.动脉血气
动脉血气一般一小时内可回报结果，特殊科室如ICU、CCU等可能有自己的血气分析仪，结果就更快。主要看二氧化碳分压。心源性哮喘患者虽双肺有干啰音，但仍通常表现为过度通气，二氧化碳分压低。而AECOPD常有二氧化碳储留。
这里需要注意的是，有二氧化碳储留的绝大部分有COPD，但没有二氧化碳储留并不能排除COPD。
2.高敏肌钙蛋白
高敏肌钙蛋白作为心肌梗死的诊断指标，可在1~2小时内出结果。临床上可能忽视的是，急性心衰常有小量的心肌损害和坏死，高敏肌钙蛋白因其高度的敏感性，也可以作为心衰的提示指标。在很多急性心衰患者中，高敏肌钙蛋白（T或I）有轻度的升高。
因此，如高敏肌钙蛋白有轻度的升高，考虑心源性哮喘可能性大。
假如需要立即做出判断（生命体征不平稳的患者）
如果患者端坐呼吸，痛苦面容，气促明显，双肺大量干湿啰音，血氧下降。这时就别想着等抽血结果了，考验的是临床基本功。本文的重点，讲究的是「快」字。以下是个人的几点体会。
1.病史
COPD和心衰的病史固然不同，能够仔细询问当然有很好的鉴别意义。其中最重要的鉴别点应该是有无反复咳嗽、咳痰的病史，如有提示COPD。
然而这时候采集病史效率是低下的，患者本人正在气促无法交流，家属提供的「二手」资料又不一定准确。这时，如能翻到既往就诊的旧病历，了解确切病史，将有很大帮助。
2.体征
危急的时候
