肺大泡

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防治实践医院医患是一家 [复制链接]

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余振球教授和李健局长深入病房

年8月22日贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授,日夜兼程再次来到医院,并在心内科进行教学查房,针对靶器官损害和心血管疾病的患者,给予治疗指导。高血压长期控制不佳,靶器官终将受损。血压控制还没有深入居民意识,医院每年都会收治很多靶器官损害和心血管疾病的患者,这些患者活动耐量下降,整日以床为伍,以医院为家,甚至致残、致死。高血压规范诊疗,患者减少住院,医生减轻负担。

一、规范诊疗,提高生活质量

时间不可倒流,错误不可更改。患者始了未及今日之病苦,一个不痛不痒的高血压,医院,一次又一次的寻医问药。下边这位患者因病多次住院治疗,苦不堪言。

(一)病历汇报

赵XX,女,72岁。

1.病史

主诉:胸闷、气促1+年,再发加重1+天。现病史:1+年前患者无明显诱因出现胸闷、气促,活动时明显,休息后稍缓解。无胸痛、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,无腹痛、腹胀,无畏寒、发热等不适。自诉于外院诊断“冠心病”,予以药物治疗(具体不详),好转后出院。此后上述症状时有发作,每次发作经治疗后均好转。1+天前患者因受凉后上述症状再发,并较前加重,稍活动即感胸闷、气促不适,伴夜间阵发性呼吸困难。头昏,为全头部昏沉感,伴视物模糊、耳鸣。咳咳、咳痰为白色泡沫痰,量不多,易咳出。轻微腹痛,伴恶心,无昏迷、晕厥、意识障碍,无胸痛、咯血,无腹胀、腹泻,无畏寒、发热、乏力及大小便失禁等。院外未予特殊处理处理。就诊我院入我科治疗。病来精神、饮食、睡眠欠佳,二便如常,体重增减不详。既往史:既往“高血压病”病史10+年,血压最高时达/mmHg,未规律服药治疗,未监测血压。“胃炎”病史多年,未予系統诊治。个人史:无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史:母亲、妹妹患“高血压”病。月经及婚育史:月经规律,48岁绝经。育有2子1女。

2.体格检查

体温:36.6℃,脉搏:68次/分,呼吸:20次/分,血压:/80mmHg,神志清,精神萎靡,步入病房,查体合作。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光射灵敏。额纹存在,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿罗音。心音低钝,心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,剑突下轻,无反跳痛,墨菲氏征阴性,肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

3.辅助检查

血常规:WBC7.9×10^9/LRBC4.4×10^12/L血小板PLT×10^9/L尿常规:颜色淡黄色潜血2+白细胞–蛋白质-亚硝酸盐-。生化检查:丙氨酸氨基转移酶19.2U/L天门冬氨酸氨基转移酶18.6U/L总蛋白67.81g/L白蛋白43.58g/L总胆固醇:2.83mmol/L高密度脂蛋白0.93mmol/L低密度脂蛋白1.67mmol/L甘油三脂1.7mmol/L。尿素氮5.71mmol/L肌酐50.40umol/L钾离子4.5mol/L钠离子.82mmol/LN端B型脑利钠肽:.69pg/ml.餐后2小时血糖未查。颅脑CT:老年脑改变,建议颅脑MRI平扫。胸部CT:右肺中叶慢性炎症伴纤维灶改变。颈部血管超声:右侧颈总动脉窦部硬化斑心脏超声心动图:双房增大,三尖瓣重度反流伴轻度肺动脉高压,二尖瓣中度反流,主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流,左室舒张功能减低(I级)。指标如下:心电图:

4.初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级2.原发性高血压病3级很高危组3.后循环缺血?4.肺部感染?5.胃炎

5.目前治疗

阿司匹林肠溶片mg1次/日缬沙坦片80mg1次/日苯磺酸氨氯地平片2.5mg1次/日。

(二)病例分析

1.病史收集,判断轻重

问患者年轻时测量血压多少?从个人大事件、关键时间结点问患者血压,比如升学、结婚、生子、工作等。患者回答30岁时患者血压+mmHg。因此患者血压升高增加到43年,而不是既往史里的10+年。为什么要回顾患者血压升的年限和数值?不考虑危险因素的前提下,血压对靶器官有如下特点:①血压越高对靶器官的损害越大。②同样级别的血压,时间越久对靶器官损害越大。所以追问患者血压升高数值和时间,对于诊断高血压、评估患者靶器官致关重要。平素身体无感冒,口味不重。问及患者夜尿5-6次,近几年开始增加。年轻时0次,原发性高血压早期无夜尿增多,与发病即出现夜尿增多的原发性醛固酮增多症相鉴别。排除原发性醛固醇增多症。患者夜尿增多的原因为高血压肾功能损害所致。

夜尿增多鉴别

2.通过症状,排查疾病

患者因“胸闷、气促”入院。胸闷的三个原因:1.高血压本身所致。2.心功能不全引所致。3.冠心病所致。患者血压/80mmHg,不会引起胸闷。那么是什么引起的?余教授故卖关子的说到:明天早上就可以知道了。投石问路,药物做主。余教授搬出了患者的心脏彩超结果,三尖瓣重度反流,强调利尿剂的使用。患者现使用的药物为阿司匹林、缬沙坦、苯磺酸氨氯地平片。今晚就加用利尿剂,明天患者见到医生就高兴了。(言外之意:加用利尿剂后,心脏负荷减轻,心功能改善,胸闷减轻,同时也就知道患者胸闷是心功能减退所致,否则是冠心病所致,需进行冠状动脉造影,患者心脏瓣膜返流,缺血性心肌病所致)。

3.蛛丝马迹,不可忽视

当余教授看到,患者尿潜血阳性时,提醒在场医生注意泌尿系、妇科、肾实质病变,建议做相关检查,必要时请相关科室会诊。

二、对症下药,四两拔千斤

余振球教医院心内科早交班

第二例为一名冠状动脉植入支架的患者,无高血压病史。高血压专家要看冠心病?没有金刚钻,哪敢揽瓷器活,一切都是厚积而薄发。大高血压科从整体看病,当然研究靶器官。

(一)病历汇报

郑XX,男,78岁

1.病史

主诉:反复胸闷10+年,加重1+天。现病史:10年前患者无明显诱因出现胸闷、气促,活动时明显,体息后稍缓解,稍感乏力。无发热、畏寒,无晕厥、意识障碍,无恶心、呕吐,无咯血、胸痛等不适。期间反复住院治疗好转,出院后上述症状反复发作。3+年前就医院行“CAG+PCI”术,术后上述症状缓解。出院后规律服用“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、琥珀酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯”等药物治疗。1+天前患者无明显诱因上述症状加重,性质及部位同前,稍活动即感胸闷、气促,感全身乏力、烧心、反酸。无头昏、头痛,无腹胀、腹痛,无发热、畏寒,无抽搐,无大小便失禁等不适。院外自行口服药物后,上述症状无缓解。遂就诊于我院,门诊以“冠心病”“收入我科。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳,二便如常,近明体重增减不详。既往史:10+年“颈推病”病史。3+年“脑梗死”病史。否认高血压、糖尿病史。否认肝炎,结核、疟疾病史。个人史:60岁开始抽烟,1包/5-6天。家族史:否认家族性遗传病、精神病或类似的病史。

2.体格查体

T36.5C,P73次/分,R22次/分,BP/88mmHg,发育正常,营养不良,慢性病容,表情痛苦,自主体位,神志清楚,查体合作。口唇发绀,伸舌无偏斜,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音,末到及哮鸣音,无胸膜摩擦音。心率73次分,律齐,各瓣膜听诊区末闻及杂音,无心包摩擦音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张、腹部无包块。肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,4次/分。神经系统检查未见明显异常。

3.辅助检查

血常规:WBC4.71×10^9/LRBC4.6×10^12/L血小板PLT×10^9/L,血红蛋白量g/L。尿常规:葡萄糖:-蛋白质-潜血-酮体-生化检查:同型半氨酸17.97(umol/),载脂蛋自B0.50(81),总胆固醇3.38mmol/L,高密度胆固醇1.6mmol/L,低密度脂蛋白1.71mmol/L甘油三脂0.36mmol/L葡糖糖:3.54mmol/LNT-proBNP:24.73电解质:血钾4.0mmol/L,钠mmol/L肾功能:尿素氮6.04mmol/L肌酐75.6umol/L58.9ml/min/1.73m2甲功5项均未见异常颈部血管彩超:左侧颈总动脉窦部斑块形成。

心电图:-4-23检查

胸部正侧位片:主动脉硬化,左侧胸膜反应。

脑部CT平扫:1.考虑左侧基底节区软化灶。建议颅脑MRI平扫。2.老年脑改变,白质脱髓鞘改变。3.右侧眼眶内侧壁向对侧凹陷。4.考虑两下肺慢性炎症。5.两肺肺气肿,左下肺多发肺大泡。6.冠脉硬化。

4.初步诊断

1.状动脉样硬化性心脏病2)支架植入术后

5.目前治疗

阿司匹林肠溶片mg1次/日氯吡格雷片75mg1次/日阿托伐他汀片20mg1次/日美托洛尔片6.25mg2次/日

(二)病历分析

余振球教授给患者测量血压

1.高血压无法确定在问患者各年龄测量血压数值时,患者均无法准确回答出具体数值,且未被告知血压高,只说正常。患者入院时血压为/88mmHg,从病史无法得知患者年轻时基础血压,因此根据高血压诊断标准,患者无法诊断为“高血压”。危险因素:发病前血脂、血糖均无法得知。60岁以后开始抽烟,60岁前未抽烟,吸烟量不大,仅为社交性抽烟1包/5-6天。

2.仔细鉴别,无果而“终”

当问及患者有没有胸闷、胸痛时,得到肯定的回答。但患者胸痛特点,休息也痛,走路痛,持续十余分钟,口服速效救心丸后10余分钟缓解,不用药亦可自行缓解。这时余教授指出患者心绞痛不典型,连典型老年人的心绞痛都不是。老年人心绞痛的典型表现为:同一个老年人,同一个部位,同一种诱因作用下同一种感觉。

3.理论知识,记得应用

得知患者美托洛尔用量为6.25mg,2次/日。此时患者心率为78次/分。美托洛尔用量不足。余教授问在场医生,冠心病患者目标心率是多少,大家回答55-60次/分。显然现在78次/分的心率,没有达到目标心率,β受体阻滞剂应该加量。但患者存在肺气肿,应更换为选择性更强的β1受体阻滞剂。当余教授问及ACEI或ARB类降压药物为什么没有使用时,有医生回答患者无高血压未使用。当问及冠心病患者的目标血压是多少时,没有一个医生回答错误,都回答“/80mmHg以下”。这说明了理论没有应用临床。余教授指出:首先冠心病患者ACEI或ARB类降压药物的使用目的不单是降血压,这类药物使用还有另一个作用:抑制心肌重构。即便以患者现在血压,仍有文章可做。建议给予患者增加ACEI或ARB降压药,达到目标血压。给药方法和剂量:ACEI治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量。患者心绞痛有两种情况,真性与假性可能。即一种是真心绞痛,一种是心理因素所致。但我们仍可按照冠心病给予“ABCDE”治疗方案:无论是做支架还是做搭桥,必须谨记,血运重建治疗是不能代替药物治疗和生活方式干预。否则患者会以床为伍,生活质量大大打折扣。A阿司匹林(Aspirin),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)B降压(Bloodpressurecontrol),β阻滞剂(β-blocker)C戒烟(Cigarettequitting),降低胆固醇(Cholesterol-lowering)D合理饮食(Diet)与控制糖尿病(Diabetescontrol)E运动(Exercise)与教育(Education)。

会后余振球教授再次返回病房给患者看病

会后余振球教授返回病房看望患者,并由我整理患者既往心脏方面的辅助检查如下(心电图已经放置上部与患者本次入院相比较):

-4-h动态心电图:平均心率是64bpm,最慢心率50bpm,发生于12:48,最快心率是93bpm,发生于06:42。室性早搏有0个,0次成对室早和0阵室性二联律,0阵三联律。房性早搏有个,其中有个单发房早,8次成对房早,8次成对房早和4阵房速,有1阵房性二联律和0阵房性三联律。因患者年放支架造影结果未找到,以支架后两次复查结果比较如下图:患者超声心动图如下:本例总结:从患者冠状动脉造影结果看,患者存在冠状动脉狭窄,当心脏负荷增加后,患者真实性心绞痛可诱发。患者24小时心电图发现患者存在阵发性快迅性房性心律失常,因心律失常诱发心悸,与患者体力活动无关,可以解释患者“假性”心绞痛。比较两次冠状动脉造影,血管狭窄程度有所减轻,彩超示患者心脏大小无明显变化,但患者射血分数略有下降。因此,患者用药方案与早交班建议相同,无需更改。

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