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青年学者论坛3例发热肝损伴皮疹患者 [复制链接]

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3例发热、肝损伴皮疹患者诊治体会(上)

中华中医药学会感染病分会·青年学者论坛第7期

近些年,因发热、肝损合并皮疹就诊的患者越来越多,病因也多种多样:感染性疾病、药物诱发、自身免疫性疾病等。有些患者经治疗预后良好,但部分患者可高热持续不退且出现多脏器损害。本文就近三年笔者临床所见此种病例做一介绍,总结经验教训、临床得失供大家参考。

病例1

臧某,男,26岁,未婚,个体,哈尔滨人,年4月5日入院。主诉:发热伴乏力、关节痛40天,加重伴尿黄、呕吐5天。40天前,患者着凉后出现寒战、发热,体温最高40.2℃,伴乏力、周身关节酸痛,在当地诊所先后用“头孢曲松、头孢噻肟”治疗11天,仍发热,下午、晚上为主,Tmax39-40℃,服退热药体温方可降至正常。-3-13患者至哈医院住院,自诉白细胞高(具体不详),曾做骨髓穿刺检查未见明显异常。住院期间曾先后使用头孢哌酮舒巴坦、比阿培南、厄他培南抗感染,无效,每日体温峰值仍在39℃以上。-3-22加用甲强龙(20mgqd),体温恢复正常,甲强龙使用5天,停药后再次发热。住院期间曾有2次皮疹,以腹壁及大腿外侧大面积红色斑丘疹为主要表现,伴瘙痒,持续1天消退。住院期间,患者出现肝功能异常,以GGT、AKP升高为主,ALT、AST、TBIL正常。-3-29患者自行出院。5天前,患者出现重度乏力,尿黄并逐渐加深,伴有恶心、间断呕吐少量胃内容物,无血丝及咖啡色物质。-4-3医院就诊,测体温40℃,查血常规WBC12.21*10^9/L,NE%53.8%,LY%34%,Hb:g/L,PLT*10^9/L;肝功能:ALT:U/L,AST:U/L,TBiL:.6umol/L,DBiL:.7umol/L,LDH:U/L;PTA%52%;肾功能Cr:umol/L,BUN:7.76mmol/L。CRP:52.1mg/L。ESR:19mm/h。患者肝损重,为进一步诊治来我院住院。

既往史:体健,无食物药物过敏史。

入院查体:T:39.5℃P:98次/分R:21次/分BP:/65mmHg神清,精神不振。未见皮疹及皮下出血点,浅表淋巴结未触及肿大。重度黄染。心肺查体(-)。腹略饱满,质软,无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未及,肝区叩痛可疑,Murphy征(-),移动性浊音(-)。双下肢轻度可凹性水肿。神经系统查体未见异常。舌红绛,舌下脉络迂曲,苔薄黄腻,脉弦滑。

入院诊断:发热待查、急性肝损伤(重度)、肝功能衰竭?急性肾功能衰竭。

入院后查:

血常规WBC24.24ⅹ/L,NE%85.74%,Hb:g/L,PLTⅹ/L。CRP39.8mg/L。

降钙素原检测PCT7.58ng/ml;

血沉:36mm/h;

肾功、电解质:UREA9.12mmol/L,CREA.6umol/L。

肝功ALT.1U/L,AST.5U/L,TBIL.8umol/L,DBIL.0umol/L,TP59.1g/L,ALB27.3g/L,CHEU/L。

凝血组合六项:PTA55.00%,INR1.55,FDP1.14g/L。

心肌酶谱LDH.3U/L,CK14.7U/L,HBDHU/L。Ferritin00.00ng/ml。

血脂:TCHO2.22mmol/L,TG3.21mmol/L,HDL-C0.08mmol/L;

血气分析、乳酸、乙肝表面抗原、丙肝抗体、甲丁戊肝抗体、艾滋病毒抗体、梅毒抗体、EBV-IgM、EBV-DNA、CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-DNA、T-SPOT、肥达试验、外斐试验、布氏杆菌虎平板凝集试验、肿瘤系列、自身免疫性肝病抗体谱、ENA谱、ANCA、尿常规、便常规、咽拭子涂片、尿涂片、便涂片检查均未见异常。

超声心动图:右室增大,左室舒张功能减低,未见瓣膜赘生物。腹部超声:肝大,脂肪肝(轻度),脾大(长mm,厚50mm),腹水(少量),胆囊未见异常,双肾皮质回声增强。

胸部CT平扫:右肺中叶、左肺舌段、双下肺慢性炎症。右上肺尖胸膜下肺大泡。双侧胸腔少量积液。

入院后,予给予亚胺培南西司他汀钠+利奈唑胺注射液静点抗感染治疗;予复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱注射液静点保肝治疗。中医诊断:伏气温病,证属气营两燔,治以清气凉营,散瘀解毒为主,予清营汤加减,方药如下:生石膏先60g、生地黄15g、水牛角先30g、黄连6g、黄芩10g、知母10、赤芍30g、丹参30g、玄参12g、连翘15g、牡丹皮10g、甘草10g、紫草15g、竹叶10g。

入院4天内,患者血小板水平进行性下降,ⅹ10^9/L→ⅹ10^9/L→32ⅹ10^9/L。-4-8,患者开始出现便血,外科会诊后考虑内痔出血。考虑患者血小板进行性建设,行骨髓穿刺检查。申请同型血小板2治疗量输注;并予甲强龙80mg+丙种球蛋白30mg静点冲击治疗,停用利奈唑胺。骨穿病理回报:描述:骨髓增生活跃,粒红比值增高,粒系中幼粒细胞增多占18.5%,其他各阶段细胞比值大致正常,嗜酸细胞可见,偶见嗜碱细胞;红系增生相对减低,巨核细胞可见,血小板轻度减少;吞噬细胞较多,占3.5%,部分吞噬细胞可见吞噬成熟红细胞、血小板等现象。外周血白细胞数增多,分类中性杆状细胞明显增多占33%,成熟红细胞轻度大小不等;血小板减少,可见部分聚集分布血小板及大、巨大血小板。

检验诊断:考虑发热与病毒感染因素有关可能性大,不除外1、噬血细胞综合征2、淋巴瘤骨髓转移,建议完善病毒学检查,追查PET-CT。请外院血液科专家会诊,建议地塞米松15mg+丙种球蛋白30mg静点,考虑患者严重肝、肾功能损伤,依托泊苷暂不建议使用。用药后,体温恢复正常,肝功好转,胆红素水平下降。肾功能恢复正常,皮疹减退,但血常规检查提示三系水平仍进行性下降,-4-11:WBC8.72ⅹ10^9/L,RBC:3.52ⅹ10^12/L,Hb:99g/L,PLT6ⅹ10^9/L。

-4-12患者自动出院。后随访得知患者于-4-28去世。

病例2

李某,女,32岁,已婚,财务人员,北京人,主因“间断发热伴皮疹1月,加重伴乏力、纳差、尿黄1周。”于-11-28入院。现病史:患者-10底行牙齿根管治疗后出现发热,Tmax40℃,伴咽痛,医院,查血常规:WBC13.4×10^9/L、N84%、Hbg/L,PLT×10^9/L。予左氧氟沙星片0.1g12h,对乙酰氨基酚0.5g治疗。1周后患者仍发热,复查血常规:WBC6.4×10^9/L、N75%、Hbg/L,PLT×10^9/L,静点炎琥宁及赖氨匹林对症治疗;并服环酯红霉素片0.5gQ12h,体温逐渐恢复正常。发热时患者间断有腹壁、下肢红色丘疹,口服依巴斯汀片后皮疹逐渐消退。-11中旬患者再次出现发热,Tmax39℃,于家中采用“刺血”疗法,体温可正常1-2日。-11-21,患者开始出现乏力,食欲减退、尿黄并逐渐加深,-11-24在当地社区院查肝功:ALT2u/L、ASTu/L、TBiLumol/L、DBiL.81umol/L,PTA52.00%,建议转往我院进一步诊治。既往体健,否认食物、药物过敏史。

入院查体T:38.5℃P:98次/分R:21次/分BP:/65mmHg神清,腹壁散在红色丘疹,无水泡,无渗出,重度黄染。颈前、腋窝可扪及数枚肿大淋巴结,表面光滑,质地软,活动度可,无压痛。心肺(-)。腹平坦,质软,无压痛、反跳痛。肝、脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃,双下肢无水肿。入院诊断:发热待查、急性黄疸性肝炎。入院后,入院后,静点头孢曲松抗感染治疗,静点复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱抗炎、清除氧自由基、稳定肝细胞膜等治疗,补液支持治疗。

完善相关检查:

血常规:WBC9.71*10^9/L,NE%66.30%,LY%13.10%,MO%10.50%,EO%9.60%,EO#0.93*10^9L,HGB.0g/L,PLT.0*10^9/L。

网织红细胞:0.35%;

血脂:CHO:2.55mmol/L,TG:3.3mmol/L,HDL-C0.11mmol/L。

铁蛋白:.7ng/ml。

纤维蛋白原:1.26g/L;

血沉:10mm/60min。

乙肝五项、丙肝抗体、甲丁戊肝抗体、HIV抗体均为阴性。EBV-IgM、EBV-DNA、CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-DNA、T-SPOT、肥达试验、外斐试验、肿瘤系列、自身免疫性肝病抗体谱、ENA谱、ANCA、尿常规、便常规、咽拭子涂片、尿涂片、便涂片均未见异常。腹部超声:肝弥漫性病变,脾大(厚41mm,长mm),少量腹水,胆囊壁增厚。电子胃镜:霉菌性食管炎,慢性非萎缩性胃炎,幽门螺杆菌(+)。颌面CT:上中切牙、左侧侧切牙治疗后改变。双侧颈部多发淋巴结肿大,建议进一步检查。胸部CT平扫:双肺小叶间隔增厚,肺间质改变可能性大。双肺散在钙化灶。纵隔内及双侧腋下多发淋巴结。患者霉菌性食管炎,加氟康唑静点抗真菌治疗。入院后,患者持续高热,每日体温峰值均在40℃,腹壁、双下肢红色丘疹逐渐增多。且动态观察入院后血常规变化,患者血红蛋白水平呈进行性下降趋势:g/L→g/L→97g/L,结合病例1的救治经验,完善骨髓穿刺检查。同时有颈部淋巴结肿大且伴有长期发热,需警惕淋巴瘤,完善淋巴结穿刺活检。骨穿病理回报:结合临床不除外噬血细胞综合征,考虑与病毒感染因素有关可能。结合骨髓穿刺检查,诊断“噬血细胞综合征”,-12-4开始予VP-mg联合地塞米松15mg治疗、同时加用丙球0.5mg/kg/d支持治疗。用药后,患者体温恢复正常,肝功能好转。-12-14淋巴结穿刺病理回报提示:组织中正常淋巴结结构破坏,可见异型淋巴细胞浸润,核分裂及核碎裂易见,结合免疫组化考虑为T细胞淋巴瘤。免疫组化结果:CD45RO(弱+),CD56(灶状+),CKAE1/3(-),GranzymeB(灶状+),Ki-67(+80%),TIA-1(灶状+),CD20(B细胞+),CD3(T细胞+),CD7(T细胞+),CD8(-);原位杂交结果:EBER(-);特染结果:抗酸染色(-)。备注:穿刺组织较少,建议完整切除淋巴结活检。进一步完善PET-CT检查:1.肝脏及脾脏体检增大,考虑反应性改变,脾内点状钙化灶。2.双侧腋窝多发小淋巴结,葡萄糖代谢轻度增加,考虑反应性增生可能。左侧腋窝淋巴结FDG摄取增高,结合注射点位置,考虑显像剂滞留可能。3.左肺陈旧钙化灶。4.双侧脑室脉络丛及松果体钙化。

-12-14医院进一步诊治。完善病理切片会诊,除外淋巴瘤。病情持续好转,激素逐渐减量,维持3个月后停药,未再复发。

作者简介

周洋,硕士研究生,副主任医师,任职于首都医科医院中西医结合二科,师承王融冰教授、叶永安教授,目前主要从事中西医结合治疗感染性疾病、肝病等方面的临床工作。

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