柳叶有约周传江主任肺结节的规范化诊治 [复制链接]

居高不下的发病率和死亡率，让人们对肺癌谈之色变。那么肺结节与肺癌的关联有多大？如何正确认识肺结节，实现早诊早治早干预——柳叶医院心胸外科主任·主任医师周传江详细讲解关于肺结节的相关问题。

医院心胸外科主任、医学硕士、主任医师、教授，锦州医科大学硕士研究生导师，中国医药教育协会胸外科专业委员会常务委员，辽宁省医学会胸外科分会第七届委员会常务委员，辽宁省医学会微创治疗委员会委员，辽宁省医学会近距离放射治疗学组委员，辽宁省生命科学学会肺癌专业委员会委员，辽宁省医学会加速康复外科专委会委员，本溪市医学会胸外科分会主任委员，本溪市特殊病种肿瘤专业专家库成员，本溪市第四届医学会医疗事故技术鉴定专家库委员，本溪市第六届自然学科医学学科胸外科带头人，本溪市医学会心外科专科分会委员。

从事胸外科临床工作20余年，医院、医院进修学习。在微创治疗肺癌、食管癌、纵膈肿瘤、重症胸外伤等疾病的诊治中积累了丰富的经验及较高的技术水平。曾获市级科技进步奖6项，院新技术一、二、三等奖各1项，发表国家级论文十余篇。

周主任，据说现在肺结节的发病率特别高，甚至达到了五分之一，也就是说，10个人里，就有2个人得了肺结节。我们都知道，您的工作非常忙，每天的手术几乎都是从早排到晚，那么这些年我们在手术量上是不是也能看出这方面的情况？

随着改革开放，我们国家在经济上取得了巨大进步，人民群众的生活水平逐步提高，大家的健康意识也不断增强，而且检查技术的进步，让越来越多的人通过健康体检中的肺CT筛查发现了越来越多的肺结节。这些被发现的肺结节中有些是肺癌，这也成了现在出现的新的问题。肺癌的发现率高可能也和我们国家特有的医疗优势有关，目前我国肺癌的筛查工作已经走在世界的前列，这些可能也就是目前肺结节包括肺癌手术数量增多的重要原因。

周主任，那您就来给我们简单介绍一下，什么是肺结节吧。

好的。在这里，首先我们要明确肺结节的概念。肺结节是指在肺CT中表现出边界清楚、影像不透明、直径≤30mm（＞30mm，叫肿块）、周围为含气肺组织所包绕的单发或多发肺部结节病变，不伴肺不张、肺门增大和胸腔积液的表现。

肺结节通常分为三类：

一、按照数量分类：分为孤立性（单个结节）和多发性（2个及以上）；二、按照病灶大小分类：肺微小结节：≤5mm，肺小结节：5mm-10mm，肺结节：10mm-30mm；三、按照密度分类：分为实性结节和亚实性结节，其中亚实性结节又分为：纯磨玻璃结节和混合密度磨玻璃结节。

“肺结节”可以包含多种疾病，但肺结节并不等同于肺癌。不同密度的肺结节，其恶性概率不同。其中，亚实性结节的恶性概率最高，其次为磨玻璃密度结节及实性结节。肺结节人群中只有2%-3.6%是恶性的，需要进一步专业治疗，因此肺结节中肺癌的概率还是比较低的。如果体检中发现肺结节，对于普通人来说，不要过度惊慌，因为大部分的肺结节都是良性的；但也不要太过忽视，最好在专业医生建议下进行一些随访工作。

周主任，在说肺结节的时候，您也一直都在提到肺癌。我们都知道肺癌一直是高居我国各类恶性肿瘤疾病的榜首，它的发病率是最高的，而且它的5年生存率还非常低，可以说是让我们大家谈之色变的一类恶性肿瘤。那么这个肺结节跟肺癌到底有多大的关系？或者说，结节可能全身都会长，那是不是长在肺部就更危险呢？

这个问题问得好，这也是我们心胸外科医生在日常工作中的重点。像您刚才说的，被检查出肺结节后，很多朋友着实吓坏了，更有甚者，还没等医生下诊断，就自己给自己定论为肺癌了！

其实，一般来说，肺结节是分为良性结节和恶性结节两种的。肺结节人群中只有2%-3.6%是恶性的。良性肺结节有可能是曾感染肺炎、肺结核以及外伤等痊愈后留下的瘢痕，也有可能是感染或非感染性肉芽肿，以及其他的一些良性肿瘤。恶性结节，也就是肺癌，通常具有一些明确的危险因素及影像学特征。恶性结节特征性CT表现主要有：A.分叶征；B.棘突征、毛刺征；C.空泡征；D.胸膜凹陷征；E.血管集束征；F空气支气管征等等。一般来说，年龄越大，罹患肺部恶性结节的风险越高。肺癌的发生率与吸烟时间及每天的吸烟数量成正比。但体检时发现肺结节并不代表就是得了肺癌，所以大家先不要紧张、焦虑。肺结节的很大一部分跟年龄增长、衰老有关系，是一个正常现象，它超过一定的度才称为病，大概90%以上都不需要处理，真正恶性比例还是很低的。

总的来说，不同性质的肺结节有不同的鉴别诊断方法，临床处理和共识也是完全不一样的。良恶性的判断需要结合影像学资料，包括薄层CT、增强CT、PET-CT等以及肺穿刺活检等方法，还有临床医生的经验去做出综合判断，才能得出最后的结论。可是，真实世界的事实是不管你做了多少检查，看过多少医生，除了那些肺CT上表现非常典型的良性钙化结节，没有任何一个医生会明确地，准确地告诉你这个肺结节，%不是肺癌；有些发现肺结节的人甚至考虑过肺穿刺取病理，如果肺穿刺没有发现癌细胞，也不能%肯定说明它是良性的，仍然不能完全排除它是肺癌。所以，请大家务必牢记，只有最后的手术切除病理诊断才是最准确的，也就是我们常常说的“金标准”。

周主任，您刚才还提到了随访、随诊，那么具体是什么样的肺结节需要进行随访、随诊，随访、随诊又会不会延误了病情，我们应该怎样正确看待和处理这些问题呢？

肺结节，是否干预、何时干预、如何干预，这些问题需要综合肺结节的大小、多少及分布、密度、形态、生长速度，以及患者的年龄、身体状态、社会心理状态等诸多因素综合评估，在治疗的代价、治疗的获益、不治疗的风险之间权衡利弊，才能作出个体化的、比较合理的策略。

对于小于5mm的结节：纯磨玻璃结节1年后复查，混合密度的磨玻璃结节半年复查；

对于5-10mm的结节：纯磨玻璃结节半年后复查，混合密度的磨玻璃视恶性可能大小3或6个月复查，实性结节视其恶性可能大小1.5或3个月复查；

对于10-20mm的结节：纯磨玻璃结节3或6个月后复查，混合密度的磨玻璃结节立即手术或3个月复查，实性结节立即手术或1.5个月复查；

对于大于20mm的结节：恶性可能大的均直接手术，恶性可能小的分别3个月后复查。

在这里需要说明的是：肺结节像不像恶性，需要医生一定的临床经验支持；肺内结节虽然个头小，但分类比较复杂，因此建议那些在体检中发现了肺内结节的患者，医院找专科医生确定一下结节的性质，再敲定随诊时间。需要注意的是，结节越小，其病变恶性可能性越低，只要按照医生的建议定期随访即可。此外，那些吸烟或有其他恶性病变危险因素的人都属于肺部疾病的高危人群，45岁之后需要至少每年进行一次肺部CT检查。

看来定期随访、随诊也是一种个性化的方式，这样就避免了过度治疗对肺功能产生的影响和不必要的伤害。那么，周主任，现在肺癌的发病率这么高，它的发病机理又是什么呢？或者说，有哪些人群容易得肺癌，哪些危险因素会导致患上肺癌？

所谓的“肺癌的危险因素”，即45岁以上、有肺癌家族史、吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者以及反复咳嗽3个月以上，无肺炎、慢阻肺、慢性咽炎、慢性鼻窦炎或消化道相关疾病的慢性咳嗽人群。大多数结节在两年内未观察到生长，一般可视为良性或低度恶性。而对于肺癌高危人群是需要每年做低剂量螺旋CT检查，或纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断，避免早期肺癌拖成晚期肺癌。

周主任，那么从肺结节到肺癌是不是也有一个发展的进程，这个病程周期会很长吗？

早期肺癌分为惰性和进展迅猛两种，不同情况需要区别对待：惰性结节可随访观察较长时间再决定是否需要手术。有毛玻璃成分的早期肺腺癌，绝大多数发展缓慢，可以在不影响总体疗效且不扩大治疗代价及切除范围的两大前提下，尽量延迟接受治疗带来的创伤。在判断过程中尤其需要医生擦亮眼睛找到变化的关键点，既能保证术前健康生活不受影响，又能使术后寿命不受影响。

周主任，我们一旦发现了这个变化的节点，也就是说检查出了被确定为肺癌可能性大的肺结节，接下来医生会怎样处理呢？

1.从治疗方法看：

外科微创手术治疗仍然是恶性肺结节的首选和唯一能根治的手段，万一心肺功能差，不能承受手术，或者已经有远处转移，采取立体定向放疗、介入下微波或者射频消融或靶向、免疫等治疗也是不错的方案。

2.从肿瘤分期看：

理论上肺结节若是肺癌，绝大多数应该都是早期肺癌，淋巴结转移的可能性基本上没有。原则上，小于10mm的是早早期；10-20mm的是早期；20-30mm的是早期偏中期点，但也是早期。

3.从治疗效果看：

磨玻璃结节的5年或是10年的生存率，几乎为%。可以长期生存。

4.从术后是否需要辅助治疗看：

这个范围的肺结节，术后一般不需要放、化疗，靶向药物和免疫治疗也不需要。一般只需要术后规律的复查就可以了。

周主任，您说了目前外科微创手术治疗仍然是恶性肺结节的首选和唯一能根治的手段，那么关于这个外科微创手术治疗具体是怎样进行的，医院在这方面的开展情况又是怎么样的？还是请您再来给我们介绍介绍吧。

嗯，好的。从技术层面上看，胸外科微创手术指的是——电视胸腔镜手术。是通过一至三个“钥匙孔大小的切口”，在电视影像监视辅助下完成过去由传统大开胸进行的操作手术。目前已经发展至完全单孔完成比较复杂的手术，也就是目前的“极致微创胸外科”。其本质是用“器械做手术，腔镜做监视”。相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，其本质与开刀手术的原理相同，但改变了传统的手术入路、手术操作方式以及手术过程中的观察方式。

目前我们医院胸科能独立开展各类微创及复杂胸外科手术，特别是胸腔镜微创手术更是科室的特色之一。科室早在年就开展了微创胸腔镜手术，年更是率先在辽宁省内独立开展微创胸腔镜肺叶切除手术。现在，科室的年手术量接近台，90%以上都是通过微创胸腔镜完成的。无论是在手术的数量还是质量上，在省内都处于比较高的水平。历经10多年的发展，我们现已常规开展单孔胸腔镜肺叶切除（包括气管、血管双袖式成型等高难手术）、胸腔镜肺段切除、联合亚段切除、胸腔镜肺大泡切除、漏斗胸NUSS手术、全胸-腹腔镜联合食管癌根治术（MIE）、恶性胸腔积液微创治疗以及经剑突下胸腔镜肺切除、纵隔肿瘤切除术等手术，技术难度均达到省内先进水平。对于肺部小结节外科手术治疗，我们科已经常规开展术前三维薄层CT重建、3D打印技术，精准定位，精准规划手术切除范围，指导术中精准切除，既能切除病灶，也能最大限度地保留健康肺组织，真正达到精准治疗。目前，医院的心胸外科是本溪市的肺小结节诊治中心。

周主任，那么像这种手术治疗后，还会不会有复发？如果复发了，再治疗起来是不是就很麻烦？

肺部结节术后，应该坚持复查，以免遗漏复发。每次复查必须带好以前的片子，让医生进行对比，术前术后，进行对比。如果以前结节切除之后，没有其他结节，复查也没有新发，坚持2到3年，仍然没有，就不用再复查；但是还是需要每年进行详细体检，术后平和心态，保持良好生活习惯，多做有氧运动、深呼吸、扩胸运动，到空气清新的地方生活，多吃清肺润肺的食物等等就可以了。

周主任，大家还比较关心一个问题，就是关于肺结节的单发和多发问题，是不是多发结节要比单发结节更危险？

目前多发的肺部结节确实越来越多。许多患者很焦虑，对医生的临床决策也是一种考验，需要把握好尺度：是否为手术适应症，考虑到患者耐受和肺功能损伤，做手术能否一起切掉，比如一个肺叶内三个结节，切一个肺叶就能解决；但更多的是左、右肺都有，在切不干净的情况下，需要确定哪个是主病灶，可能会带来转移等危害，要把最严重的、最危险的优先解决掉。如果病人有许多结节，且在现阶段医疗水平切不干净，无法解决根本问题的情况下，等主病灶发展变化时再动它。并不是所有的病灶都是要外科处理，还可以考虑放疗等方式。

周主任，那随着现代医学水平的不断提高，医学理念也在不断更新，可以说是防病更重于治病，也就是说我们平时要更注重对疾病的预防和筛查。早期发现肺小结节并能得到及时准确的指导治疗，对于早期肺癌的发现和治愈有着重要的意义。对此，医院有哪些新的举措吗？

医院计划近期开设我市首个“肺部小结节多学科诊疗门诊”。这个“肺部小结节多学科诊疗门诊”将在每周三下午出诊。由心胸外科、肿瘤内科、呼吸内科、影像科等具有丰富经验的优秀专家共同组成多学科诊疗团队，采用最规范化的诊疗手段和最精准的诊疗技术，根据病人的实际情况仔细梳理、准确诊断并建立个性化的健康档案，使每一位肺部小结节患者在专家团队的科学分析、精准把握下得到个体化治疗和定期跟踪随访，最大限度明确肺部小结节的诊断、让病人少走弯路、减少误诊率。

采访后记