骨水泥相关的肺栓塞 [复制链接]

病例医院刘涛老师

骨水泥肺栓塞的胸部CT表现为肺动脉分支内斑点状、小条状、分枝状高密度影，主要位于段及以下肺动脉分支内。表现为肺纹理内多发点状高密度影，当肺纹理近水平走行时可显示其内骨水泥呈小血管铸型样或造影样改变，部分呈细条纹状、柱状、枯树枝样改变。其分布范围、形态与骨水泥的渗漏量有关。由于骨水泥密度高，常规胸片即可显示。

骨水泥(PMMA)应用在人工关节置换中已有50余年历史。多年的临床应用已证明骨水泥固定人工关节的疗效确切,在应用的过程中逐渐注意到一些公认的并发症,如低血压、低氧血症、心肺功能障碍、心脏骤停、猝死等,称之为骨水泥植入综合征。引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由于插入股骨假体时进入肺循环的栓塞程度不同所造成,严重的肺栓塞可以造成患者的死亡。在人工髋关节置换过程中,通过检测右心室射血分数和经食道动态心动图,发现当插入股骨假体时,右心室的血液动力学都会发生改变,并且经食道动态心电图发现右心室内有异常物质通过,但是大多数患者并无临床表现,仅少数患者发生死亡。通过肺灌注扫描和尸检都证实了肺栓塞的存在[1～2]。ParviziJ通过对例行骨水泥型髋关节置换的患者进行回顾性分析,有11例死于肺栓塞,死亡率为0.05%[3]。

肺栓塞栓子来源

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骨水泥渗漏是ＰＶＰ最常见的并发症，发病率高达８８％［１］。骨水泥的渗漏按渗漏途径可分为Ｂ型、Ｃ型及Ｓ型。Ｂ型为骨水泥沿椎基底静脉渗漏至椎体后缘，Ｃ型为沿椎体骨皮质缺损渗漏，Ｓ型为沿椎间静脉渗漏。按渗漏部位分为６种，分别为：椎管内硬膜外渗漏、神经孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏［２］。椎旁静脉丛分为椎外静脉丛和椎内静脉丛。椎外静脉丛位于椎管外，收集椎体和邻近肌肉的静脉血。椎内静脉丛位于椎管内，收集脊髓、椎骨和韧带的静脉血。骨水泥肺栓塞为骨水泥渗漏至椎旁静脉丛，其渗漏途径为椎体内骨水泥→椎旁静脉丛→腔静脉→右心房→右心室→肺动脉，最终引起肺栓塞。

肺栓塞的预防

术前做好评估,高龄、既往肺动脉高压、右心室功能异常和冠状动脉疾病的病人,这类病人心肺代偿能力低,容易发生心肺并发症。其次是骨质疏松、股骨粗隆间骨折、螺旋型骨折的病人。脂肪、骨髓等组织更容易通过股骨的静脉回流系统,从而到达血液循环中。骨恶性肿瘤也是高危因素之一。患恶性肿瘤的病人髓腔内血管可能异常,在植入骨水泥时可能有更多的栓塞物质进入血流,肿瘤细胞团也可以作为肺栓塞的成分,且肿瘤细胞活化凝血系统,血液处于高凝状态,更容易形成血栓。既往无髓腔手术史、年轻病人在植入骨水泥时有更多的物质可以作为形成栓子的材料。采用长柄假体可以将骨水泥涂布到更大面积的骨面,从而在体积方面加大栓塞的负荷[12]。对于高危病人,可采用非骨水泥型假体减少肺栓塞的发生率。在不影响病人预后的条件下,尽量选择非骨水泥型假体,以减少肺栓塞的发生率。手术中降低髓内压和减少髓腔内物质对于预防与骨水泥相关的肺栓塞尤为重要。为了降低髓内压,术中可采取在股骨上钻孔或胶管引流以排出留在髓腔内的空气,采用骨水泥枪逆行植入骨水泥,在股骨干髓腔内用一塞子限制股骨远端的骨水泥漏出,也可用止血纱布,不仅可以限制股骨远端的骨水泥露出,还可以止血。为了减少髓腔内物质,术中扩髓后脉冲式冲洗髓腔,清除血块,骨髓、脂肪和小骨渣,保持髓腔干燥。麻醉管理必须支持心血管功能和能治疗急性右心功能衰竭的手段,术中需监测各种血液动力学指标,维持合适的有效循环容量,当监测指标发生变化时,要迅速根据情况做出相应的调整[13]。真空骨水泥技术是一个非常有效的方法,它通过在股骨大小粗隆间的股骨粗线上和股骨假体柄远端2mm骨皮质上各钻一个4.5mm直径的管道,插入多空真空负压吸引装置,吸引装置的孔径1～2mm,以确保吸出的是血液和空气。注入骨水泥时启动此装置,以达到降低股骨髓腔内压力的作用。真空骨水泥技术可以很好的预防术中低血压,对平均肺部分流量的改变也不明显,所以真空骨水泥技术可以很好的预防肺损害的发生[14]。

参考文献：

1、经皮椎体成形术和椎体后凸成形术并发骨水泥肺栓塞的MSCT表现及其临床意义王志芳，张海深，王勇，翟跃杰

2、Ｉｍａｇｅｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｏｎｅｃｅｍｅｎｔｅｍｂｏｌｉｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ