临床实践百惑难解
权威专家指点迷津
专家简介
胡轶，华中科技大学同济医医院，呼吸与危重症医学科主任，主任医师。
社会职务：
中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜专委会青委会副主任委员，湖北省医学会呼吸专委会委员，武汉医学会理事，武汉医师协会呼吸科医师分会总干事，武汉医师协会青年医师分会理事等。
擅长：
慢性阻塞性肺病、支气管哮喘以及呼吸危重症救治，尤其擅长支气管镜下介入治疗（大气道狭窄的处置、气道内肿瘤切除、气道瘘修补等）。
临床上，除药物治疗慢性阻塞性肺病（COPD）以外，还可通过外科手术治疗来控制与稳定病情。稳定期COPD的外科干预性治疗包含以下几种：
外科手术干预
1
肺减容术（LVRS）
LVRS是一种切除部分肺组织以改善过度充气的手术，通过改善呼吸肌的机械效率以使其更有效的提供通气压力。
LVRS改善肺弹性回缩力，故而可改善呼气流速并减少急性加重。善肺弹性回缩力，故而可改善呼气流速并减少急性加重。
一项RCT发现，伴有有一侧上肺肺气肿且肺康复治疗后运动能力差的患者（包括重症），LVRS相较内科治疗，能提高生存率。
在肺康复治疗后运动能力较高的患者中，虽然健康状况及运动能力得到了改善，但是LVRS后的患者生存率与内科治疗没有差异。
值得注意的是，对于FEV1=20%预计值的重度肺气肿患者，高分辨CT显示均匀肺气肿患者以及DLCO=20%预计值的患者，相比内科治疗，LVRS反而会增加死亡率。
2
肺大疱切除术
肺大疱切除是较早出现的针对大疱性肺气肿的手术。
切除肺大疱常常无法改善气体交换，还会导致并发邻近肺实质减压。
在剩余肺组织保存良好的患者中，肺大疱切除术与呼吸困难减轻、肺功能改善及运动能力改善存在相关性。而动脉高压、高碳动脉高压、高碳酸血症及严重肺气肿不是肺大疱切除的绝对禁忌症。
3
肺移植
经合适挑选的极重度COPD患者，肺移植术可改善健康状况及躯体功能，但不会延长生存时间。超过70%的接受肺移植的COPD患者是双肺移植，其余为单肺移植。
肺移植受限于供体短缺及其高昂的费用。COPD患者肺移植术后最常见的并发症为急性排异，闭塞性细支气管炎，机会感染和淋巴增生性疾病。
建议患者考虑肺移植的标准包括：COPD伴进展性疾病，不适宜行内镜下或外科肺减容术，BODE指数5到6分，PCOmmHg和/或POmmHg，FEV%预计值。
推荐标准是存在下列情况之一：BODE指数7，FEV1低于15-20%预计值，前一年出现三次及以上急性加重，一次伴II型呼吸衰竭的严重急性加重，中-重度的肺动脉高压。
4
经呼吸内镜干预改善
重症肺气肿的肺过度充气
纤支镜肺减容（合金弹簧圈置入、气道内活瓣、热消融等）切除来治疗肺气肿患者的肺过度充气。
选择该手术需考虑一系列因素，其中包括：HRCT显示的肺气肿程度及模式；是否存在叶间通气（通过HRCT检查叶间裂完整性或生理学评估（内镜下气囊阻塞及气流评估确定）；当地的技术是否可以开展及熟练度；患者及医师的偏好。
蒸汽消融是唯一在肺段而不是肺叶水平开展成功的报道的手段。
晚期COPD干预治疗总结
注：BLVR：经纤支气肺减容治疗，EBV：气道内活瓣，LVRS：外科肺减容术，LVRC：肺减容合金圈，VA：蒸汽消融
总结
根据患者不同病情可采取相应的外科干预治疗：肺减容术及纤支镜肺减容术可改善肺过度充气，肺大疱切除术可治疗大疱肺气肿，极重度COPD患者，可采取肺移植手术改善患者健康状况。
参考文献
1.GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE，
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