肺动脉栓塞是临床常见的危重病症，由于临床症状缺乏特异性，极易漏诊、误诊，死亡率较高。年8月24～25日，在江西景德镇举办的江西血管大会（JVS）暨第十届江西省医学会血管外科年会、第医院学会血管医学分会年会、国家级继续教育项目第九届周围血管疾病腔内治疗进展学习班、周围血管疾病腔内治疗护理进展学习班上，医院血管外科的林志勇副主任医师急性肺动脉栓塞的介入诊治作了精彩的演讲。
肺动脉栓塞（PE）是以各种栓子堵塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称；其中最重要、最常见的种类为肺血栓栓塞症（PTE），还包括其他以非血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞等。PTE的发病率、病死率（未经治疗的PTE为25%～30%，得到及时诊治后降至2%~8%）、误诊率及漏诊率（可高达67%）都很高，应引起高度重视。深静脉血栓形成（DVT）是PTE的主要病因，约70%~90%的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。国外资料报道，静脉曲张手术后DVT的发生率约为0.5%，而肺栓塞的发生率约为0.16%；此外，下肢大隐静脉曲张高位结扎加分段抽剥术，出现下肢深静脉血栓的发生率为1.58%～8.83%，且双下肢明显较单侧肢体的发生率高，可达3倍以上。研究表明，骨科患者术后的DVT发病率为10%~80%,PTE的发生率为0.5%～5%，而PTE是髋部骨折术后最常见的死亡原因。
PTE临床表现PTE的临床表现多种多样，缺乏特异性，容易被漏诊和误诊，其症状包括呼吸困难及气促（80%～90%）、胸膜炎性胸痛（40%～70%）、晕厥（11%～20%）、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（15%～55%）、咳嗽（20%～56%）、咯血（11%～30%）、心悸（10%～32%）、低血压或休克（1%～5%）、猝死（1%）；体征包括呼吸急促（52%）、肺部可闻及细湿啰（18%～51%）、哮鸣音（5%～9%）、发绀（11%～35%）、发热（24%~43%）、颈静脉充盈或搏动（12%～20%）、心动过速（28%～43%）、胸腔积液体征（24%～30%）、肺动脉瓣区第二心音亢进P2A2或分裂（23%～42%）。
实验室及相关检查对于疑诊的患者可进行胸部X线检查，血浆D-二聚体检测、心电图以及心脏彩超等。确诊相关影像学检查包括放射性核素肺显像（V/Q显像）、CT肺血管造影（敏感性及特异性强）、磁共振肺血管造影以及肺动脉造影（金标准）。
急性PTE介入治疗适应证
急性高危或伴临床恶化的中危PTE具备：有肺动脉主干或主要分支血栓；存在高出血风险或溶栓禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；具备专业介入技术和条件；可选择行经皮导管介入治疗。低危PTE不建议经皮导管介入治疗。溶栓药物推荐使用尿激酶，采用纤维蛋白原测定，每4～6小时检查一次，当FIB1.5时，剂量减半；纤维蛋白原（FIB）1.0时，停用药物；FIB0.5时，输注冷沉淀，补充纤维蛋白质。溶栓药物的输注，采用连续输注，不建议间断输注；避免因溶栓导管是致血栓物质而引起血栓。溶栓药物使用时间≤72小时以内。
急性PTE抗凝疗法
在使用溶栓药物的同时，往往需要同时抗凝治疗，预防肺栓塞的复发，药物首选肝素或低分子肝素。抗凝治疗分为两种，全身抗凝和局部抗凝：其中全身抗凝的标准，是在使用肝素时，APTT达到正常值上限的1.5～2.5倍，由外周血采样测出；局部抗凝是在局部注入低剂量肝素，使得局部APTT达到，而全身APTT正常，这样可以降低患者的出血并发症，特别是有出血倾向的患者，由溶栓导管血采用测出。维持治疗可选用香豆素类衍生物（华法林和醋硝香豆素片），或利伐沙班；疑似易栓症患者建议选用利伐沙班。
单中心病例分析
年6月～年6月，医院血管外科共收治VTE患者16例，明确存在PTE的患者7例，其中4例行介入治疗（急诊行肺动脉置管溶栓治疗，其中1例同时行下肢深静脉置管溶栓、3例加行滤器植入）；均采用经皮猪尾巴型导管直接接触性肺动脉溶栓术（CDT）。溶栓药物是尿激酶，20～60万单位/日，根据凝血功能化验的FIB数值调整尿激酶泵入速度，溶栓时间为3~5日。同时经血管鞘泵入肝素钠，或皮下注射低分子肝素钙0.4万U，0.4ml，2～3次/日。溶栓治疗结合后，继续使用低分子肝素，桥接华法林3～5日后停药，或直接服用利伐沙班治疗。
总结
针对PTE的治疗，经导管有助于开通堵塞的肺动脉，降低肺动脉压力，改善右心功能。低剂量溶栓药物减轻肺动脉血栓负荷是一种安全有效的治疗方式。介入治疗急性肺动脉栓塞的疗效及安全性有待更多例数的增加以提供进一步的循证医学研究。
文章已于修改